Післяпологові септичні захворювання
Лекція для студентів V-VI курсу медичного факультету
Проф. Медведєв М.В.
Дніпровський державний медичний університет
Кафедра акушерства та гінекології
Актуальність проблеми
Визначення
Післяпологові септичні захворювання (ППСЗ) — інфекційно-запальні ускладнення, що виникають від моменту пологів до 42 діб після них і безпосередньо пов'язані з вагітністю або пологами.
Масштаб проблеми
Частота інфекційних ускладнень: 5–10% після вагінальних пологів та 10–25% після кесаревого розтину. У структурі материнської смертності сепсис посідає третє місце — близько 11% (ВООЗ, 2023). В Україні — 8–12%.
11%
Материнська смертність
Частка сепсису у структурі смертності (ВООЗ, 2023)
25%
Після КР
Максимальна частота інфекційних ускладнень після кесаревого розтину
42
Діб
Тривалість післяпологового періоду, протягом якого можуть виникнути ППСЗ
Історичний контекст
До середини ХІХ століття «післяпологова гарячка» забирала 10–30% усіх роділь у європейських лікарнях. Революційний прорив зробив угорський акушер Ігнац Земмельвейс (1847), який довів зв'язок між «трупною отрутою» на руках лікарів і смертністю роділь.
1
1847
Земмельвейс запроваджує обробку рук хлорним вапном — смертність знижується з 18% до 1–2%
2
1860-ті
Теорія Луї Пастера та практика Джозефа Лістера підтверджують ідеї Земмельвейса
3
ХХ ст.
Антисептика, асептика та антибіотики кардинально знижують смертність
4
Сьогодні
Доказова медицина, Surviving Sepsis Campaign, молекулярна діагностика
Основні поняття та визначення
Материнський сепсис (WHO/GLOSS, 2017)
Стан, що загрожує життю: органна дисфункція внаслідок інфекції під час вагітності, пологів, після аборту або у післяпологовий період. Гармонізовано з Sepsis-3 (2016).
Септичний шок
Підмножина сепсису з порушенням кровообігу та клітинною дисфункцією. Критерії: потреба у вазопресорах для САТ ≥65 мм рт.ст. + лактат >2 ммоль/л за відсутності гіповолемії.
Бактеріємія
Наявність бактерій у кровотоці (виявлена в гемокультурі), не обов'язково з ознаками сепсису.
Сучасна термінологія
Замінила застарілу «класифікацію Сазонова-Бартельса» (1973) — поділ на чотири етапи, яка ще згадується у вітчизняних підручниках, але втратила клінічне застосування.
Класифікація ППСЗ
Класифікація базується на анатомічному та клінічному принципах відповідно до МКХ-10 (рубрики O85–O92). Найчастіша форма — ендометрит (60–80% усіх інфекційних ускладнень). Тяжкість оцінюється за сучасними критеріями сепсису, qSOFA та SOFA.
Етіологія та мікробіологія
Післяпологова інфекція — переважно полімікробна, з поєднанням аеробних та анаеробних збудників, що відображає мікробіом нижніх відділів генітального тракту.
Грампозитивні аероби
S. pyogenes (GAS) — блискавичний; S. agalactiae (GBS); S. aureus (MRSA); Enterococcus faecalis
Грамнегативні аероби
E. coli — провідний збудник ендометриту; Klebsiella; Proteus; Pseudomonas (нозокоміальні)
Анаероби
Bacteroides fragilis; Peptostreptococcus; Prevotella; Clostridium perfringens — рідко, але потенційно фатально
Особливі збудники
Mycoplasma hominis, Ureaplasma, Chlamydia (пізній ендометрит); Cl. sordellii — летальність >70%
Сучасні мікробіологічні виклики
Антибіотикорезистентність
ESBL-продукуючі ентеробактерії, MRSA, VRE — особливо в нозокоміальних випадках. Широке застосування цефалоспоринів селекціонує ентерококи та анаероби.
Відродження іGAS
З 2022–2023 років у Європі та Україні зафіксовано спалахи інвазивних стрептококових інфекцій групи А — рідкісних, але блискавично смертельних.
Молекулярна діагностика
PCR-панелі та MALDI-TOF скорочують час до цільової терапії з 48–72 до 4–6 годин, що критично при сепсисі.
Патогенез та фактори ризику
Передумови інфікування
Вагітність і післяпологовий період створюють сприятливі умови: фізіологічна імуносупресія (Th2-домінанта), «велика ранова поверхня» матки після відділення посліду, відкритий цервікальний канал, лохії як живильне середовище, зниження кислотності піхви, схильність до тромбозів.
Шляхи проникнення
  • Висхідний — найчастіший: з нижніх відділів через цервікальний канал
  • Лімфогенний — з вогнищ запалення (розриви шийки, промежини)
  • Гематогенний — з віддалених вогнищ
  • Інтраамніотичний — при тривалому безводному проміжку
Ключові фактори ризику
  • Тривалий безводний проміжок >18 год
  • Кесарів розтин — ризик ↑ у 5–20 разів
  • Ожиріння (ІМТ ≥30) — ризик ↑ у 2–3 рази
  • Хоріоамніоніт під час пологів
  • Численні вагінальні дослідження (>5)
  • Ручне відокремлення плаценти
  • Цукровий діабет, анемія, ВІЛ
Післяпологовий ендометрит
Найчастіша форма ППСЗ — 60–80%
Ендометрит (метроендометрит) — запалення слизової оболонки матки з можливим залученням м'язового шару. Розрізняють ранній (1–4 доба) та пізній (>5 діб, частіше асоційований з хламідіями, мікоплазмами) варіанти.
Класичний ендометрит
  • Температура 38–39°C з 2–3 доби
  • Озноб, тахікардія
  • Болі внизу живота
  • Каламутні лохії з різким запахом
  • Субінволюція матки
Стертий (subclinical)
  • Часто на тлі АБ-профілактики після КР
  • Субфебрильна температура
  • Помірна болісність матки
  • Стерті лабораторні зміни
  • Небезпека: пропущена діагностика → прогресування
Діагностика ендометриту
01
Клінічна оцінка
Температура, ЧСС, АТ, пальпація живота, висота стояння дна матки, консистенція, огляд лохій та швів
02
Лабораторні дослідження
ЗАК (лейкоцитоз >12×10⁹/л зі зрушенням), СРБ, прокальцитонін (>0,5 нг/мл — підозра; >2 нг/мл — сепсис), лактат (>2 ммоль/л — тривога), коагулограма, біохімія
03
Мікробіологія
Посів лохій/аспірату до початку АБ-терапії! Гемокультура (мінімум 2 проби) — обов'язково при підозрі на сепсис. Посів сечі при підозрі на ІСШ
04
УЗД органів малого таза
Розміри матки, структура міометрія, гетерогенне вмістиме, газові включення (специфічно для ендометриту), залишки плацентарної тканини, вільна рідина

Прокальцитонін — найбільш специфічний маркер бактеріальної інфекції та сепсису. Лактат — критичний маркер тканинної гіпоперфузії.
Лікування ендометриту: антибіотикотерапія
Парентеральна АБ-терапія — до зникнення ознак інфекції протягом 48 годин (нормалізація температури, зниження лейкоцитозу), потім перехід на пероральні препарати. Загальна тривалість — 7–10 днів. Більшість сучасних АБ сумісні з годуванням грудьми.
Хоріоамніоніт та інтраамніотична інфекція
Сучасна термінологія
ACOG (2017) замінив термін «хоріоамніоніт» на «інтраамніотична інфекція» (Triple I) — Intrauterine Inflammation, Infection, or both. Є безпосереднім попередником і фактором ризику ППСЗ.
Критерії діагностики
Гарячка матері ≥39,0°C одноразово АБО 38,0–38,9°C двічі з інтервалом 30 хв плюс хоча б одне з: тахікардія плода >160 уд/хв, лейкоцитоз матері >15×10⁹/л, гнійні виділення з цервікального каналу.
Тактика
Негайний початок АБ-терапії, прискорене розродження (вагінальні пологи переважно), профілактика інфекції новонародженого, продовження АБ після пологів до зникнення ознак інфекції.
Інфекції ран та швів
Рана після КР
Частота 3–15%. Розвивається на 4–7 добу: біль, набряк, гіперемія, флюктуація, виділення. Лікування: дренування, посів, АБ за чутливістю. Сучасний метод — VAC-терапія при значних дефектах.
Шви промежини
Частота 1–5%. Клініка: біль, набряк, розходження. Лікування: розкриття рани, місцева обробка, АБ. При значному дефекті — повторне ушивання через 5–7 діб або вторинне загоєння.

Некротизуючий фасцит — рідкісне, але смертельне ускладнення (GAS, MRSA, поліфлора). Прогресуючий некроз м'яких тканин. Лікування: термінова широка хірургічна обробка + карбапенеми + кліндаміцин + ванкоміцин. Затримка навіть на кілька годин підвищує летальність до >50%!
Перитоніт після кесаревого розтину
Летальність 15–35%
1
І форма (1–2 доба)
Ранній перитоніт — інфікування під час КР на тлі хоріоамніоніту. Розвивається швидко, без різкого парезу на початку
2
ІІ форма (3–4 доба)
Поширення інфекції з матки через несостоятельність швів або висхідно. Класична клінічна картина
3
ІІІ форма (5–6 доба)
Реактивний перитоніт на тлі вираженого парезу і транслокації мікрофлори кишечника
На тлі АБ-профілактики класична картина часто стерта — «атиповий» перитоніт може проявлятись лише вираженим парезом і ознаками сепсису без класичних симптомів подразнення очеревини!

Лікування — виключно хірургічне + інтенсивна терапія в реанімації. Лапаротомія в максимально короткі терміни. При неспроможності швів матки — гістеректомія з матковими трубами.
Параметрит та тазовий абсцес
Клінічна картина
Тривала гарячка («постійна» або «гектична» при абсцедуванні), болі внизу живота з іррадіацією в ногу/крижі. При ректальному дослідженні — інфільтрат у параметрії до бічної стінки таза. При абсцедуванні — флюктуація, ознаки інтоксикації, можливе відкриття абсцесу у пряму кишку або сечовий міхур.
Лікування за стадіями
  • Інфільтрація: масивна АБ-терапія, фізіотерапія після стихання
  • Абсцедування: хірургічне дренування (задній кольпотомний доступ, лапаротомія)
  • Сучасний метод: черезшкірне дренування під УЗД/КТ-контролем
Післяпологовий мастит
Лактаційний мастит — запалення тканини молочної залози у годуючих матерів. Частота — 2–10%. Основний збудник — Staphylococcus aureus (>90%), у тому числі MRSA. Провідний предиспонуючий фактор — лактостаз.
Серозний (початковий)
Гарячка 38–39°C, біль і ущільнення залози, набряк, гіперемія, утруднений відтік молока
Інфільтративний
Локальний болісний інфільтрат з розмитими контурами, що чітко пальпується
Абсцедуючий
Флюктуація в інфільтраті, гектична температура, виражена інтоксикація — потребує дренування
Лікування маститу: ключові принципи
Продовжувати годування!
Принципова позиція ВООЗ: молоко не «псується», антитіла захищають дитину. Часте і повне спорожнення залози — основа лікування.
АБ при відсутності покращення
Через 12–24 год: діклоксацилін, цефалексин 500 мг 4 рази/день. При MRSA — кліндаміцин або ТМП-СМХ. Тривалість 10–14 днів.
Абсцес: аспірація під УЗД
Сучасна тенденція — черезшкірна аспірація під УЗД-контролем для абсцесів <5 см. Менш травматично, краща косметика порівняно з розрізом.
Сепсис та септичний шок у роділь
Найгрізніша форма ППСЗ
1
Сепсис (Sepsis-3)
Підозрювана/доведена інфекція + органна дисфункція (зростання SOFA на ≥2 бали)
2
qSOFA ≥2 ознак
ЧДД ≥22/хв; зміни ментального стану (GCS <15); систолічний АТ ≤100 мм рт.ст.
3
Септичний шок
Сепсис + вазопресори для САТ ≥65 мм рт.ст. + лактат >2 ммоль/л

Адаптація для акушерства: фізіологічні зміни вагітності (тахікардія, тахіпное, легка гіпотензія) можуть давати хибнопозитивні результати qSOFA. Використовуйте omqSOFA та omSOFA з адаптованими порогами.
Особливі форми сепсису у роділь
Стрептококовий сепсис групи А (іGAS)
Рідкісний (1:18 000), але блискавичний і смертельний. Класична «гарячка Земмельвейса». Розвивається в перші 24–48 год від мінімальних симптомів до септичного шоку за лічені години. Летальність 30–50%! Висока настороженість при ранньому сепсисі.
Грамнегативний сепсис
Частіше з ІСШ, ендометриту, перитоніту. Типові класичні ознаки шоку. Провідний збудник — E. coli.
Анаеробний сепсис
Рідкісний, але смертельний при клостридіальній інфекції — газова гангрена матки, особливо після септичного аборту. Летальність >70%.
«Sepsis Six» — алгоритм першої години

Кожна година зволікання з антибіотиками при сепсисі збільшує смертність на 7–8%! Без видалення джерела інфекції АБ-терапія неефективна.
Емпірична АБ-терапія материнського сепсису
Подальша корекція — за результатами посіву та чутливості. Хірургічна санація вогнища — обов'язковий компонент: дренування абсцесів, при газовій гангрені або поширеному метриті — гістеректомія за життєвими показаннями.
Септичний тазовий тромбофлебіт
Клінічна підказка
Персистуюча гарячка попри адекватну АБ-терапію ендометриту на 4–7 день — класична ситуація для підозри на SPT. Частота: 1:2000–3000 пологів.
Дві форми
  • Тромбоз яєчникової вени — частіше правобічний
  • Глибокий септичний тромбофлебіт тазових вен
Діагностика та лікування
Діагностика: КТ або МРТ малого таза з контрастом — стандарт. УЗД має обмежену чутливість.
Лікування: АБ-терапія + антикоагуляція (НМГ або нефракціонований гепарин) на 7–14 днів.
Діагностичний критерій: «heparin challenge» — швидке зниження температури протягом 48 годин після початку гепаринізації.
Профілактика ППСЗ
Антенатальний рівень
Лікування вагінальних інфекцій, БВ, ІПСШ. Скринінг на GBS у 35–37 тижнів з інтранатальною АБ-профілактикою. Корекція анемії, ожиріння, глюкози при діабеті.
Інтранатальний рівень
Дотримання асептики, обмеження вагінальних досліджень, мінімізація безводного проміжку. АБ-профілактика при КР: цефазолін 2 г (3 г при ІМТ ≥30) за 30–60 хв до розрізу + азитроміцин 500 мг при позаплановому КР (знижує ендометрит на 50%, C/SOAP, NEJM 2016).
Постнатальний рівень
Контроль інволюції матки, підтримка лактації, профілактика лактостазу, гігієна швів, моніторинг температури 7 діб, навчання роділь «червоним прапорам» для звернення.

При оперативних вагінальних пологах — одноразова АБ-профілактика амоксиклавом 1 г в/в знижує інфекційні ускладнення на 35% (ANODE, Lancet 2019).
Алгоритм раннього розпізнавання сепсису у відділенні
Оцінка кожної роділлі
  • Температура, ЧСС, ЧДД, АТ
  • Оцінка свідомості
  • Пальпація матки (висота, тонус, болісність)
  • Огляд лохій (колір, запах, кількість)
  • Огляд швів та молочних залоз
🚨 «Червоні прапори»
  • T ≥38°C повторно
  • Тахікардія >110/хв
  • ЧДД ≥22/хв
  • АТ систолічний <100 мм рт.ст.
  • qSOFA ≥2
  • Лохії з різким запахом
  • Ознобленість, порушення свідомості
  • «I feel terrible» — суб'єктивне погіршення

При наявності хоча б одного «червоного прапора»: розширене обстеження (ЗАК, СРБ, прокальцитонін, лактат, посіви), консультація старшого лікаря, початок АБ при підозрі на сепсис у першу годину!
Ключові висновки для практики
Рання діагностика рятує життя
Кожна година зволікання з АБ при сепсисі збільшує смертність на 7–8%. qSOFA з акушерською адаптацією — простий скринінговий інструмент.
Прокальцитонін та лактат — ключові біомаркери
Найбільш інформативні для раннього виявлення сепсису. АБ-профілактика при КР (цефазолін + азитроміцин) — найефективніший спосіб запобігання ендометриту.
Хірургічна санація — обов'язковий компонент
Гістеректомія при тяжкому метриті/перитоніті/газовій гангрені — life-saving, не зволікати! Підвищена настороженість на іGAS та некротизуючий фасцит.
Мастит — не показання до припинення годування
Продовження годування і повне спорожнення залози — основа лікування. Командний мультидисциплінарний підхід (акушер, реаніматолог, мікробіолог, хірург) визначає результат при тяжких формах.
Surviving Sepsis Campaign 2021
RCOG Green-top 64a/64b
ACOG 712
WHO 2017
Глосарій термінів та скорочень
Наведений нижче глосарій містить ключові терміни та скорочення, що використовуються для опису післяпологових септичних захворювань та їх лікування.